张淼保险工作室：近期亲历理赔案件，说明与提醒（下）：团意险、雇责险、医疗险篇
上一篇文章，笔者带大家一起汇总了一下，近期处理的各家保险公司、个人意外险的理赔案件。今天我们继续，看一下各家保险公司团体意外险、雇主责任险、还有医疗险的实际理赔案件。同样，希望能为我们消费者群体，带来一些思路与注意事项上的帮助。
目录
01 中国人寿：团体意外险，扭伤理赔
02 苏黎世保险：雇主责任险，划伤理赔
03 现代财险：白内障住院理赔
04 安盛保险：门诊宫颈息肉手术理赔
05 结语
1、案件说明
河北省廊坊市某机关单位，招聘了百名大学生作为实习员工，并分派到各单位实习。理赔频率也比较高，这里举某位员工意外扭伤理赔案例。赔付金额399元。
2、产品说明
单位最终敲定方案为中国人寿的团体意外险。保障包括20万意外伤害+2万意外医疗+100元/天意外住院津贴，人均100元保费左右。
意外医疗报销机制为：每次免赔额100元，剩余100%比例报销。
3、理赔材料
团体意外险的理赔材料和个人意外险基本一致，比如意外医疗费用报销材料：
· 门诊病历
· 诊断证明
· 发票
· 费用明细
4、理赔沟通
中国人寿此次理赔通知：
5、理赔方式与理赔速度
理赔方式：线上理赔
理赔速度：材料齐全，1个工作日
1、案件说明
河北石家庄某饮品店为自身投保雇主责任险。保险期间某员工工作中意外划伤手掌。饮品店赔偿员工后，对保司提出索赔。
2、产品说明
不同于上面中国人寿选择的是团体意外险，被保人是员工，费用直接赔付给员工个人；
苏黎世企业无忧雇责险属于雇主责任险，被保人是企业，赔偿金也是赔给企业，可以帮助企业更好转移自身风险。
同时在目前雇主责任险领域，苏黎世的企业无忧，也的确是行业NO.1的高性价比产品。
3、理赔材料
（1）医疗类
雇主责任险医疗类理赔材料和个人意外险一致，比如意外医疗费用报销材料：
· 门诊病历
· 诊断证明
· 发票
· 费用明细
（2）企业类
· 劳动关系证明（劳动合同复印件或工资报酬领取证明或工友书面证明等等）
· 受伤雇员的身份证复印件正反面
· 雇主责任险理赔申请书
苏黎世的企业无忧雇主责任险，在投保宽松度方面，也非常有优势：
雇员年龄广泛：16周岁至70周岁
雇员定义宽松：雇员指与被保人签订书面劳动合同或与被保人存在事实劳动关系，为被保人工作，并由被保人给付工资或薪酬的劳动者，及其他按照国家规定和法定途径审批的劳动者，包括短期工、季节工和徒工。
企业和员工没有签署正式的劳动合同，可以投保么？可以，存在事实劳动关系即可；
企业和员工没有签署正式的劳动合同，投保可以理赔么？可以，提供盖章的考勤表和工资支付证明（员工手持收条拍照）。
4、理赔沟通
雇主责任险的理赔材料其实也不复杂，只是多提交一些企业和员工之间关系的证明材料而已。
5、理赔方式与理赔速度
理赔方式：线上理赔
理赔速度：材料齐全，1个工作日
因企业材料还在准备中，目前暂未提交理赔。
1、案件说明
广西桂林一位53岁男士，因“老年性白内障”，前往灵川县人民医院住院治疗。医疗费用总计5458.13元，医保报销2996.07元，剩余2462.06元。减去自费金额、分类自付金额后，剩余费用报销90%，最终赔付1171.21元。
2、产品说明
53岁年交545元。疾病住院报销机制为：社保报销后，剩余按照90%比例报销。社保外的检查与诊疗项目，不予报销；社保外药品费用，按照60%比例报销。
3、理赔材料
· 住院病历
· 诊断证明
· 发票
· 费用明细
医院的理赔材料依然还是病历、诊断证明、发票、费用明细。
住院病历
在入院记录的既往病史里，有写明“曾患有右眼青光眼疾病史，在桂林市第二人民医院及我院门诊就诊”。
是否会涉及到产品的健康告知问询呢？
是否会涉及到保险产品“既往症”的免责呢？
笔者个人是觉得保险公司有很大概率会以“投保未如实告知健康及职业告知第2条”为由拒赔的。不过后续提交材料后，现代财险也是正常进行了赔付。
费用明细
费用明细单：自付与自费
4、理赔沟通
其实是这位消费者朋友最先收到的理赔通知书，然后通知了笔者。虽说这次白内障住院治疗正常理赔，但笔者还是建议大家、同时也是笔者一直坚持的态度：
选择保险，一定做好健康告知。
5、理赔方式与理赔速度
理赔方式：线上理赔
理赔速度：材料齐全，2个工作日
案件说明：从拒赔到通融赔付
被保人赵女士因“宫颈息肉手术”在河北生殖妇产医院实行门诊手术。痊愈后提起索赔，但因不符合保险产品对就诊医院的限制（二级及以上公立医院），遭遇拒赔；
后笔者帮助赵女士提交【申诉书】，对拒赔提出异议并进行申诉，最终获得通融赔付。
该案件笔者有详细写过解析文章，大家可以参考：
张淼保险工作室：从拒赔到赔付！亲历案例梳理与经验分享！！
理赔是常态，不赔才是变态；
保险公司不惜赔，但也不会稀里糊涂的赔。
投保：
（1）先搞明白自己的【需求】和【预算】，这永远是核心；
（2）选择适合的保险产品，看好【健康告知】或【投保须知】；
（3）涉及到【健康告知】或【投保须知】，如实告知并申请核保；
（4）等待核保结论，最终完成投保。
理赔：
（1）明确保险产品适用医院的性质；明确自己预计就诊医院的性质；
（2）避免在住院病历、诊断证明等处留有“曾经、曾患、既往史、既往症、XX多年”这种描述；
（3）在医院留存好“标准材料”：病历（住院/门诊）、诊断证明、发票、费用明细；
（4）及时报案（或直接告知笔者），完成后续材料的准备和提交。
问：什么样的保险是“好保险”呢？
答：永远用不到的保险才是好保险。
以上，希望大家都有保险，但永远用不到保险；
大家遇到哪些保险方面的问题，也可以私信笔者咨询。
买保险，更要买对保险；
张淼，一个帮你买对保险的人。
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