调查报告
2019 年 9 月 6 日 21 时 22 分，海兴一诺化工有限公司发生一起氯气泄漏事故，造成四名附近村民留院观察（截止 9 月 10 日，全部出院），直接经济损失约 5 万元。
9 月 7 日，沧州市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等部门有关人员参加的事故调查组，并邀请市纪委监察委派员参加，对海兴一诺化工有限公司“9·6”氯气泄漏事故展开调查，同时聘请四名专家，参与事故调查工作。
一、事故单位基本情况
海兴一诺化工有限公司（以下简称海兴一诺公司）。该公司于 2012 年开始建设 3 万吨/年（一期 1 万吨/年）钠法漂粉精技改项目
1.项目基本情况
海兴一诺公司 3 万吨/年（一期 1 万吨/年）钠法漂粉精技改项目于 2016 年 10 月 24 日通过建设项目安全设施设计审查，设计单位河北生特瑞工程设计有限公司，主要建设内容：液氯罐区、压片车间、包材库各一座，液氯罐区室内设置 35m液氯储罐三台（两用一备），液氯储存总能力为 77.8t，在液氯罐区室外南侧设置事故吸收塔系统两套，串联使用（二级吸收），液氯气化装置（生产用）两套；液氯罐区西侧设置液氯气化装置（卸车用）一套、液氯泵两台、集污槽一台及液氯卸车平台一座；原氢氧化钙贮存仓库改为压片车间；原配件库南侧、成品库西侧为包材库。海兴一诺公司 3 万吨/年（一期 1 万吨/年）钠法漂粉精技改项目于 2019 年 7 月建成，沧州市应急管理局于 8 月 5 日出具试生产方案论证复查意见，8 月 16 日企业开始组织试生产。
2. 设计单位情况
河北生特瑞工程设计有限公司，成立于 2006 年 5 月 22 日，公司取得了化工石化医药行业（化工工程）专业工程设计甲级资质，证书编号：A113003371，有效期至 2020 年 4 月 29 日。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2019 年 9 月 6 日 21 时 22 分 07 秒，海兴县供电公司 110KV山南站 10KV 山经线 5614 线路过流保护动作开关跳闸，海兴一诺公司厂区停电。正在液氯罐区附近的操作工刘长勇听到液氯罐区传来一声异响，借助液氯罐区应急照明灯和手电筒，透过罐区厂房玻璃向罐区内进行观察，发现车间内有黄绿色气体，疑似氯气泄漏。
（二）事故现场应急处置情况
在核实确认氯气泄漏情况后。22 时 05 分，恢复供电后，立即启动碱液吸收装置，对泄漏的氯气进行吸收中和并对罐区进行了洗消，23 时左右应急处置结束。事故未造成厂区内人员中毒或受伤，企业附近有 17 名村民感觉身体不适前往海兴县医院就医，其中，13 名村民经诊断无碍后当天回家，4 名村民留院观察治疗，9 月 10 日 11 时前均出院。
（三）天气情况
据海兴县气象局青先农场气象观测站提供数据,9 月 6 日 21时 15 分至 21 时 40 分风向东南,风速 1-2 级；21 时 45 分至 23 时05 分风向东南，风速 1-2 级；23 时 10 分至次日 0 时 15 分风向东南，风速 1 级。
（四）市电供电合同及停电情况
据海兴县供电公司提供数据，2019 年 9 月 6 日 21:22:07，为海兴一诺公司供电的 110KV 山南站 10KV 山经线 5614 线路过流保护动作开关跳闸。经小山供电所人员巡视，未发现线路故障。22:05，合上线路开关，线路恢复正常。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
由于市电突然停电，UPS 不间断电源与自备发电机也未供电，液氯储罐 A、B、C 上部放空管道切断阀 PV0101A、B、C 失电打开，导致氯气外泄至碱液吸收塔。外泄的氯气一部分通过液氯储罐事故引风系统逆流返回液氯储罐区，一部分通过碱液吸收塔尾气排放管进入大气。
（二）间接原因
1. 河北生特瑞公司安全设施设计存在缺陷，安全设施设计逻辑图中液氯储罐放空管道切段阀 PV0101A、B、C 联锁动作状态为失电开启，导致在停电状态下，液氯储罐放空管道切断阀 PV0101A、B、C 开启，储罐内氯气进入吸收塔。
2. 海兴一诺公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）隐患排查治理不到位。未严格执行《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》（应急〔2019〕78 号），日常安全检查流于形式。一是在检查中未发现应急发电机（柴油发电机 200KW）切换开关故障，导致在市电突然停电后，备用电源虽自动启动，但由于切换装置故障，未能切换供电，放空管道切断阀 PV0101A、B、C 依然处于失电打开的状态，氯气吸收塔的应急碱泵不能及时启动，应急碱喷淋设施不能工作，进入吸收塔的氯气无法经碱液吸收；二是未排查 UPS 不间断电源连接放空管道切断阀 PV0101A、B、C 的开关处于断开状态，造成市电突然停电后 UPS 电源未向放空管道切断阀 PV0101A、B、C 供电。
（2）风险辨识及管控措施不到位。未严格按照《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》（河北省人民政府令〔2018〕第 2号、《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》和《沧州市化工企业安全生产管理暂行办法》（沧政办字〔2019〕32 号）开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理，特别对控制安全风险的措施及其失效可能引起的后果未进行全方位、全过程风险辨识，未辨识到如果突然停电后应急电源未及时供电会造成液氯储罐放空管道切断阀 PV0101A、B、C 因失电打开，应急碱泵不能启动导致氯气外泄的风险，未制定相应的风险控制措施。
（3）应急演练不到位，应急处置工作不力。一是专业应急知识培训工作有缺失，未严格对电气、仪表等岗位人员开展突然停电故障状态下的应急知识培训及相关模拟训练；二是电仪岗位值班人员业务素质较差，对 UPS 备用电源工作状态不清楚，市电停电后未对 UPS 电源工作状态进行检查确认，对柴油发电机工作情况不熟悉，虽然检查了柴油发电机已启动，但未对是否供电进行检查确认，导致放空管道切断阀 PV0101A、B、C 仍处于失电打开状态。
3. 参与建设项目安全设施设计审查的专家组对建设项目安全设施设计审查不严格，未发现安全设施设计存在的缺陷。
（三）事故性质认定
该事故是一起因设计缺陷、安全管理不到位引起的生产安全责任事故，未达到一般生产安全事故等级。
四、对事故责任单位及有关责任人的处理意见
1. 河北生特瑞公司，设计的安全设备不符合国家标准，导致本次事故的发生。建议由沧州市安全生产委员会办公室将其列入生产经营单位安全生产不良记录“黑名单”。
2. 海兴一诺公司，未对应急发电机进行经常性维护、保养和定期检测， UPS 备用电源处于断开状态，导致本次事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第（三）项，建议由沧州市应急管理局对其给予罚款人民币 3 万元的行政处罚，由海兴县应急管理局责令其停产停业整顿。
3. 依据《河北省应急管理厅专家管理办法》第二十条第三项，建议由沧州市应急管理局对参与建设项目安全设施设计审查的以组长谷进山为首的专家组给予警示约谈。
《沧州海兴一诺公司氯气泄漏事故调查报告》
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