4月14日上午，汕头市第二人民医院手术室里进行了一场惊心动魄的手术，妇产科、泌尿外科、血管与肿瘤介入亚专业组、导管室、麻醉科、手术室、检验科输血中心、新生儿科、ICU等多学科团队密切协作，成功抢救一名凶险型前置胎盘合并穿透性胎盘植入伴早产的孕妇，并顺利产下5斤4两的宝宝。目前，产妇情况平稳，婴儿状态良好，已顺利出院。
洪女士， 28岁的年轻妈妈，此前有剖宫产史，本次妊娠一直在当地医院产检，怀孕35周时，超声检查提示“考虑胎盘植入，范围较大，蚀及膀胱壁，球拍状胎盘，胎盘低置”。当地医生告知继续妊娠的风险性极大，且这次分娩凶险异常，产后大出血极易危及生命，建议转到省级大医院进一步治疗和手术。考虑到经济和路程等原因，孕35周时转至汕头市第二人民医院妇产科咨询、救治。
经妇产科钟红珠主任检查，诊断洪女士为凶险性前置胎盘，考虑胎盘局部植入并突破子宫，累及邻近脂肪间隙，怀疑侵及膀胱壁。
据钟红珠主任介绍：前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口。由于前置胎盘附着于缺少肌纤维的子宫下段，如果有子宫体部手术史或合并子宫内膜损伤，可增加并发胎盘植入的风险。研究发现，前置胎盘的患者中，有1次剖宫产史并发胎盘植入的风险为3%，2次为11%，3次为40%，即使既往没有子宫手术史的前置胎盘也有1%～5%并发胎盘植入的风险。前置胎盘附着于剖宫产切口部位可并发穿透性胎盘植入，严重者累及膀胱，剖宫产术中甚至需要切除部分膀胱，常发生难以控制的严重出血及并发症，临床上也称之为凶险性前置胎盘。
由于凶险性前置胎盘可在短时间内导致产科严重出血，手术难度大，剖宫产子宫切除几率以及其他手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，输尿管瘘或肠管损伤等明显升高。同时由于大量反复输血造成的急性肺损伤、凝血功能异常等并发症显著增加了孕产妇死亡率。目前即便是在医疗条件完善的欧美国家，凶险性前置胎盘导致的孕产妇死亡率也高达7%。因此，凶险性前置胎盘围手术期处理应从手术的整体来考虑，包括终止妊娠的时间、手术方案及麻醉方式的选择、术中特殊情况的处理，手术后并发症的预防与处理等等，以确保手术的成功。经过我们医院急危重产妇抢救MDT团队的会诊和充分评估手术的风险，最终决定接收产妇，并为其择期手术。
为了保证孕产妇和胎儿的平安，医院妇产科凶险性前置胎盘MDT（多学科协作）救治团队迅速做出反应，组织泌尿外科、血管与肿瘤介入亚专业组、麻醉科、重症医学科、新生儿科等召开术前多学科会诊会议，充分预估围产期母儿风险，提前谋划，针对可能出现的各种危险情况给出了最佳的治疗方案和处理预案。
泌尿外科王乐浩主任介绍，膀胱是胎盘植入最易受累的器官，而胎盘附着于子宫前壁下段合并子宫瘢痕是最重要的诱发因素。植入的胎盘最常累及膀胱三角区，甚至可穿透至黏膜层，异常血管生成并与子宫下行支及阴道动脉形成丰富血管网，打开子宫膀胱腹膜返折困难，甚至需要切除部分膀胱，手术常发生难以控制的严重出血及并发症，像洪女士这类高度怀疑胎盘植入并累及膀胱的患者，术前需要进行膀胱镜检查，了解膀胱是否受到侵犯，并予放置输尿管支架管（双J管），以尽量避免子宫切除术中输尿管损伤。
血管与肿瘤介入亚专业组组长纪斌副主任医师介绍，相比传统的剖宫产手术，需备大量血液与产后出血被动子宫动脉介入栓塞治疗，腹主动脉球囊阻断术最大的不同便是介入医师主动的全程的参与治疗。腹主动脉球囊阻断术的原理是在剖宫产手术前，通过DSA血管造影技术在腹主动脉预先放置一个球囊扩张导管，在剖宫产手术时使球囊扩张，临时阻断腹主动脉以下的血流，使子宫暂时处于“缺血”状态，这样就会大幅度地减少术中出血，减少输血量；也为手术医生提供一个干净的手术视野，缩短手术时间，并且大大的提高了手术安全性。
经过多学科专业会诊评估后，决定在产妇施行剖宫产术前行介入治疗-腹主动脉球囊阻断术。
4月14上午7:35，产妇在导管室行局麻下腹主动脉球囊阻断术。输血中心早已准备好保证手术有充足的血源，提前预定好重症监护室床位；麻醉医师及手术室团队、新生儿科医生、泌尿外科主任、重症医学科主任都提前到达手术室做好抢救准备。上午8:30产妇在全麻下行子宫体剖宫产术，术中见产妇的胎盘位于子宫下段，达浆膜层，未穿透浆膜层，避开胎盘行子宫体横切口，很快就成功助娩一男婴。
宝宝出生属于早产儿，由等候在手术现场的新生儿科医生接手抢救，男婴出生时无窒息，经吸痰后能自然啼哭，面色红，哭声响，体重2700g， Apgar评分均为10分，转至新生儿科继续支持治疗。
在产科医生取出胎儿的一瞬间，介入血管科的医生随即开始间断扩张腹主动脉球囊，堵住子宫上面的主要血管血供，减少出血，保证剖宫产术中手术视野的清晰，为产科医生缝合止血、剔除植入残留胎盘争取了更充足的时间；经医生再次判断，产妇胎盘未穿透浆膜层，未侵犯膀胱及周围组织，胎盘下缘覆盖宫颈内口，子宫即刻绑上止血带，随即撤下腹主动脉球囊，并行子宫次全切除。术中予抗休克、止血对症治疗。手术过程顺利，术中出血量2600ml，产妇生命体征正常。术后产科医护团队对患者进行术后精细化的管理，包括产后出血量的观察，术后预防性抗凝等情况的观察。目前洪女士母子情况恢复良好，已顺利出院。
此例凶险性前置胎盘剖宫产术抢救成功，离不开医务人员丰富的临床经验和果断的处理措施，另外，医院的硬件实力、技术实力以及团队协作精神，也同样是保障患者安全的关键所在，像洪女士这种危重症孕产妇的抢救成功，依靠的就是团结协作的抢救团队和强大的综合实力，为产科医生和产妇树起了一道安全屏障。再次展现出汕头市第二人民医院多学科合作救治模式的优势，我院产科在危重妊娠诊疗领域也迈上了一个新台阶。
在此，钟红珠主任提醒，广大育龄女士应尽量选择自然分娩。同时认真做好产检，及时发现异常情况，如有不适症状应及时到医院就诊，尽最大可能降低风险，保障母婴安全。
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