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文｜ 《财经》记者 凌馨 辛颖
编辑｜王小
2023年1月8日，本轮国家医保目录药品谈判最后一天。《财经》记者从知情人士处获悉，辉瑞的新冠口服药Paxlovid在当天完成谈判。随后医保局官网公布，因其报价高未能进入国家医保目录。
同期，国产新冠药阿兹夫定谈判成功。
与往年谈判规则不同，企业首轮报价若超出医保局测算价15%，医保谈判专家会给予引导，仍有机会第二轮报价，若进入15%范围则可进入价格磋商，最终报价低于医保测算价则谈判成功。但辉瑞未就Paxlovid定价和医保局达成一致。
国家医保局相关负责人表示，《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（下称《诊疗方案》）中的所有治疗性药物，包括Paxlovid、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊等，医保都将临时性报销到2023年3月31日。
1月7日下午，江苏人周玉（化名）正在纠结，要不要花7500元买下微信群里叫卖的“Paxlovid现货”？这个价格是正规渠道的3倍多，但不知真假。没等她下定决心，报价者因哄抬药价被“踢”出群聊。
周玉的外婆患有肺气肿，刚刚感染新冠病毒。周玉问遍所在城市的医院，都没有Paxlovid库存。好在，几天前在一个互联网问诊平台开到国产新冠口服药阿兹夫定，她的外婆及时服用了此药。
周玉还在搜求Paxlovid，因为家中还有90岁的奶奶和贴身照顾外婆的父母，他们俩也都60多岁了。她想只要能从正规渠道开到这款药，定价高些也无所谓。
多方消息显示，Paxlovid在各地医药集中采购平台的挂网价格由最初的2300元/盒降到了1890元/盒，阿兹夫定则为270元/盒。照此计算，周玉家中四位老人，如果都服用Paxlovid，需要花去7560元；阿兹夫定每人最高用量为2瓶，需要2160元。
国家医保局1月6日透露，曾先后约谈两款药的生产经营企业，二者“主动采取了降价措施”。不过，这一次，阿兹夫定的生产者选择继续降价而被纳入国家医保，Paxlovid的价格谈判则未成功。
一位业内人士分析，新冠口服药后续进一步降价的可能性，取决于其“以价换量”的空间，以及可能要面对的新进入者压力。
2022年12月30日，国家药监局应急附条件批准默沙东公司药物莫诺拉韦进口注册；中日合资企业平安盐野义开始提交新冠口服药上市许可申请相关准备资料，其母公司盐野义11月在日本获得紧急上市销售许可。
此外，至少还有16款国产新冠口服药在研，其中君实生物、开拓药业已公开部分三期临床数据。
2023年1月8日，在某网络义诊平台，Paxlovid的标价已经降至2170元。不到一个月前，这款药首次出现在1药网预售时，每盒售价为2980元，降了810元。只是，义诊名额有限，每天定时放号，周玉没能“抢”到。
这是一款组合药物，主要起效成分为奈玛特韦片，它是一种新冠病毒3CL蛋白酶抑制剂，可阻挡新冠病毒复制；另一种成分利托那韦为增强剂，可以减缓奈玛特韦在人体内的分解，让其更长时间保持活性。
过去一周，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏先后前往上海闵行、杨浦、静安，指导基层医疗机构的新冠病毒感染救治，并多次提及早期运用小分子抗病毒药物在防重症方面的作用。他在曹家渡街道社区卫生服务中心表示，“主要的药物第一时间用上去，95%以上不会进展到重症。”
Paxlovid和阿兹夫定都属小分子抗病毒药物。在 1月6日公布的《诊疗方案》中，Paxlovid适用于发病5天以内的轻、中型且病有进展为重症高风险因素的成年患者，不建议哺乳期使用，重度肝、肾功能损伤者禁用，中度肾功能损伤者奈玛特韦减半服用。
家住上海的李木（化名）暂时还没买到Paxlovid。虽然有新闻报道说，在当地社区医院配药只需自付189元/盒。但她打听下来，药品数量有限，需要65岁以上的患者亲自到社区医院接受新冠抗原检测，阳性者才能开具处方。
“原则上我们服务的是（家庭医生）签约患者。”李木所在社区卫生服务中心工作人员告诉李木，“整个社区医院都没有多少，别的社区已经没有药（Paxlovid）了，我们估计也不多了。”
李木也将目标转向了阿兹夫定。在1月7日晚，她在业主群留言“谁有多余的阿兹夫定片？网上一直抢不到，社区医院也没有，家里老人有慢阻肺，愿以双倍价格买入”。这一次，她买到了，邻居开了两瓶，感染者只吃了一瓶。
阿兹夫定与Paxlovid技术路线不同，它是一种广谱RNA病毒抑制剂。可以通俗地将两种药物的差异理解为，Paxlovid是子弹，精准打击新冠病毒；阿兹夫定则是大炮，同类病毒都炸了。
目前，多地医疗机构正大量采购新冠口服药。某东部省份三甲医院医生向《财经》记者透露，该院已下了1000盒阿兹夫定订单，但也仅能满足近期需求。他建议，医疗机构储备3个月的用药量较为合理。
阿兹夫定也经历了一次降价。但李木的邻居没感受到，她2022年12月18日通过网络问诊平台开具处方购买时是310元/盒，6天后变为330元/盒。现在，这个平台显示没有新冠口服药库存。
阿兹夫定研发生产企业真实生物透露，其生产基地每天能产该药30万瓶（盒），年产能30多亿片，即超过8500万盒。
真实生物先后与新华制药、华润双鹤、奥翔药业签订了委托生产或相关战略合作协议。2023年1月5日，华润双鹤通过投资者互动平台表示，阿兹夫定片现已开始生产，系“按照真实生物订单需求制定生产计划”，并强调，“该药品的生产不会对公司业绩造成明显影响”。另两家公司则就相关问询表示，没有达到披露标准的事项。
辉瑞也为Paxlovid在华扩产做了准备。2022年8月，华海药业宣布受托生产奈玛特韦制剂，并完成组合包装，原料由辉瑞提供。同年10月，增强剂利托那韦的生产由歌礼制药承接。两份协议有效期均为5年。
华海药业总裁陈保华在2022年三季度业绩说明会上表示，Paxlovid制剂委托生产进展顺利，“公司正积极配合辉瑞公司做好该产品本地化生产上市的各项相关准备工作”。
2023年1月8日，《财经》记者就目前Paxlovid在中国大陆市场的供应量、规划产能和未来定价询问辉瑞，截至发稿未获回复。
不过，Paxlovid仍有降价可能。
因为，根据国家医保局1月6日发布的《新冠治疗药品价格形成指引（试行）》（下称《价格指引》），一旦两家企业开始受托生产Paxlovid制剂，就会触发“进口药品转本地化生产”条款，要求“申报企业及时对首发价格进行再评估，并履行相应的调价承诺”。
《价格指引》强调，新冠治疗药品由医药企业自主制定销售价格，但也要接受政府监督，首次进入国内医药集中采购市场销售，实行首发报价集中受理，全国通行。
国家医保局等四部门的最新表态，给了Paxlovid潜在竞争者们“以价换量”的机会。
1月7日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家疾控局联合印发了《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（下称《治疗费用通知》）。对于诊疗方案内包含的药品，实行医保临时支付政策，且各省亦可参照本省新冠感染治疗药品目录，临时扩大医保目录。
上述政策先行执行至2023年3月31日。这意味着，2022年底获批的莫诺拉韦，一经上市即可临时性纳入医保。目前在研或已开始申报注册的十数款新冠口服药，若能在3月底前获批，同样有此待遇。
即使3月以后上述政策不再执行，暂未进入国家医保的新冠口服药，仍有参与地方集中采购的机会，那将是企业的新一轮调价窗口。
在北京、上海的实践中，此类用药主要投放在基层医疗机构。据报道，目前报销比例可至90%。
《治疗费用通知》要求，在基层医保定点医疗机构治疗新冠的门急诊费用，“原则上不设起付线和封顶线，报销比例不低于70%”。此前，在部分省份，一级及以下医疗机构普通门诊报销比例为50%—60%，并设起付线等。
包括张文宏在内的多位新冠治疗一线医生呼吁，基层医疗机构抓住“黄金72小时”，使用小分子口服抗病毒药防重症。目前获批的三款口服用药中，莫诺拉韦与Paxlovid都是适用于发病5天内的且伴有进展为重症高风险因素的轻、中症患者。一位感染科医生告诉《财经》记者，“早期服用效果较好。”
由于Paxlovid与很多药物不能联用，给后来者莫诺拉韦留下了市场空间。浙商证券据美国卫生和公众服务部数据整理发现，在奥密克戎成为主要流行株前，2022年1月-2月，莫诺拉韦的实际分发量高于Paxlovid。
据了解，Paxlovid在美定价约为500美元/疗程，默沙东的莫诺拉韦则为700美元。但有知情人士告诉《财经》记者，在仿制药市场，Paxlovid的仿制药价高于莫诺拉韦仿制药，前者八九百元，后者仅300多元，这是2022年中的价格。
按照《价格指引》，进口新冠药品首发价申报，不仅要提交主要国家价格，还要提交周边国家和地区价格。在测算成本时，占大头的研发成本，要求按门诊处方不低于1000万人份每年分摊，分摊年限原则上不低于5年。
照此规定，莫诺拉韦在美国的高额定价，很难被用于中国大陆市场。毕竟，新冠口服药都是处方药，不进入集中采购市场，很难大规模进入医院。况且，还有一个平安盐野义虎视眈眈。
2022年7月开始提交新冠口服药上市许可申请相关准备资料的平安盐野义，是日本盐野义在华合资企业。后者研发的Xocova于2022年11月依据紧急批准制度获得在日生产销售许可，12月即与上药控股、正大天晴分别签订进口分销协议、中国大陆地区推广协议。
Xocova与Paxlovid相似，主要起效成份为3CL蛋白酶抑制剂，但其无需与增强剂利托那韦同时服用。因此，“它的成本更低，价格空间比Paxlovid大。”一位财务顾问机构新药赛道负责人对《财经》记者分析。
单药对Paxlovid形成的另一个挑战是，利托那韦无法与硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、洛伐他汀等多种老年常见慢性心血管疾病药物联用，或应㥀用，单药则无此烦恼。
中国药企众生睿创研发的3CL蛋白酶抑制剂单药，也已进入三期临床。2023年1月2日，众生药业公告披露，其用于治疗轻型和普通型新冠病毒感染患者的随机、双盲、安慰剂对照三期临床研究，已完成全部病例数入组。
目前，君实生物、齐鲁制药等企业也都在为其研发的新冠口服药招幕临床受试者。据《财经》记者不完全统计，至少有16款小分子新冠药物仍在紧急研发中。
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