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又是一个普通工作日的下午，广州市花都区花山镇小布村卫生站医生黄剑勤正在诊室内忙着整理日常信息，村民江阿姨带着孙女来看病，黄剑勤开始为她做详细检查。原来小女孩扁桃体发炎，在确认并无大碍之后，黄剑勤起身到药房为她配药。
药房在诊室对面，隔着玻璃能看到放在药柜上的药品，都是基本药物。与很多医院医生不同的是，黄剑勤没有将药整盒往外开，而是取出其中的一板或剪下半板，考虑到小孩的习惯，她还将药碾成粉，包好交给江阿姨，“这样做不仅是为了不浪费，更是为了安全。老人有时掌握不好喂药剂量，分装起来不容易出错。”黄剑勤说。
治疗完毕，江阿姨将一元钱交到黄剑勤手中，这是小女孩此次看病的全部费用。对于花都区村民来说，这在10年前是不可想象的。那时的村卫生站大部分是私人开办，收费贵。当地农民一般不怎么去看病，有点小病小痛就自己扛着，直到他们口中的“一元钱看病”开始实施。
▲小布村卫生站硕士乡医黄剑勤为孩子细心检查
“当时新农合医疗制度已经比较成熟，群众大病重病有了比较好的保障，但是为了省钱小病不去医院的问题还是广泛存在，区委、区政府就提出要进一步解决民众看病难看病贵的问题。”花都区卫生健康局局长曹扬回忆，制定村卫生站一元钱看病政策的灵感来自村办合作医疗。
花都区有部分经济条件较好的村办合作医疗是从20世纪60年代延续下来的，采取的是由村卫生站对村合作医疗资金进行统筹包干的形式。2007年，花都区卫生健康局对其中两个村卫生站近3年的门诊资金运行情况进行调研发现，村卫生站年人均门诊费用为32.3元。于是设想，如按照每人每年30元的额度筹资，统筹金全部由政府给予补助，只要监管使用得当，筹资额基本能够满足村卫生站正常运作需要，并覆盖所有村卫生站。
2008年5月，一元钱看病模式在花都区16个村卫生站进行试点，2009年6月扩大至55个，2010年9月实现村卫生站全覆盖。自此，花都区所有村民在村卫生站看病只需交1元钱挂号费，药品免费供应，如需注射则再加1元钱注射费。
正是在此期间，仿佛是要为一元钱看病插上腾飞的翅膀，我国开始建立国家基本药物制度。所谓基本药物，是指满足基本医疗卫生需求、剂型适宜、保证供应、基层能够配备、居民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。
2009年，国家卫生部等9部门联合发布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》明确提出，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。
为保障此项惠民政策得到顺利实施，花都区卫生健康局成立基本药物领导小组，明确各部门职责，形成各司其职，齐抓共管的局面。同时各医疗单位参照局机关，确立一把手负责制，明确职能分工，责任到人。
如今花都区村卫生站100%使用基本药物制度，并建立了一年一次基本药品调整制度。根据疾病谱的变化，基本药物从2008年的300多种增补替换至目前的545种，同时开展中医药服务的84个村卫生站新增免费中药饮片或颗粒剂150种，村卫生站至少开展6项中医药适宜技术。
大多数村卫生站常备的基本药物在200种左右，常见的呼吸道疾病、皮肤病、胃肠疾病等都有药可治。每到月底，村卫生站会将当月的药品使用报告和需求上传给所属卫生院，卫生院按计划在月底配发下一个月的用药。“目前缺药的情况比较少，月底可能会有个别药物不足，我们也会紧急与镇卫生院沟通，及时补充。”黄剑勤说。
花都区以一元钱为跳板，配合基本药物制度等综合改革措施，逐步形成筹资、支付、监管的新机制，实现了群众“防病不花钱、小病不出村、治病一元钱”的目标。
以前，村民因为药费贵、药品不齐全而选择小病硬扛或者跑大医院，如今，村卫生站里治疗常见病、多发病的药物齐全，就诊费、药费更是只要1元钱，村民自然选择村卫生站。以黄剑勤为例，平均每天有30位病人前来找她看病，最多时达到80多人，这已经与三甲医院的医生门诊量相当。
据花都区卫生健康局统计，截至2018年底，累计1008万人次在村卫生站就诊，2019年1~4月就诊达31.35万人次，第一季度群众满意度94.26%。
医和药在临床上是好伙伴与好搭档，有医无药，再好的医生也难做无米之炊；有药无医，再好的药也可能一无是处。
花都区为“一元钱看病”模式配套了多项举措，其中“六化”是最关键的支撑，即硬件建设标准化、业务操作规范化、基药使用免费化、乡医配备本土化、镇村机构管理一体化和农民健康服务一体化。
在广东省卫生健康委员会副主任黄飞看来，“六化”也浓缩了花都区解决最基层群众看病就医问题的三步：一是对196个村卫生站进行标准化建设，解决群众看得上病的问题。二是推广“一元钱看病”模式，解决看得起病的问题。三是通过镇村一体化，给村医正式编制，将其纳入乡镇卫生院统一管理，通过人才招聘和资源下沉解决看得好病的问题。
为了让村卫生站有适合的村医、全科医生保障农民健康，花都区一直在不懈努力，让基层人才“引得进、留得住、流得动、干得好”。
▲广州市中西医结合医院组织骨科专家为花都区居家养老服务中心群众开展“保护骨骼，健康永远”爱心义诊活动
首先是解决村医的待遇和编制问题，免除他们的后顾之忧。2012年，花都区在全省范围内率先单独核定了303个村医编制；2015年，花都区村医实行全区统一招聘、统筹使用。
“由于编制关系的调整，我们提高了招聘门槛，无论是乡医还是其他医生都要求本科毕业，只有个别辅助岗位，比如放射、护理等才放宽到大专。”曹扬说。据介绍，在新增的303个镇管村用编制中，已招到一百多名医生，而且近几年来只有一人离职。
现在花都区花东镇李溪村卫生站分站工作的邓丽娟医生就是这样引进的人才。她是花都区东边村人，从韶关医学院临床医学专业毕业后，考取了执业助理医师。2015年，听说村卫生站招人，邓丽娟参加应聘，回村当了村医。虽是村医，但她和镇卫生院其他医生有同样的发展平台和职称晋升渠道。
花都区花山镇卫生院设有村医专管办公室。该院院长凌济忠介绍，办公室设有一位副院长负责指导和管理村卫生站和村医。村医在村卫生站工作2年～3年后，就会调回卫生院工作或进修1年，之后再回到村卫生站间流动，这样的工作学习进修周期将一直循环持续下去，如此一来，可以保证村医和卫生院医生有相近的业务水平。
2017年起，花都区明确基层医疗机构实行“公益一类财政供给，公益二类事业单位管理”，取消“收支两条线”的补偿方式，并加大奖励性绩效工资占比，鼓励村医多劳多得、优绩优酬，大大增加了村医的收入。
30多岁的江文校从医学院本科毕业后，通过花都区政府统一招聘成为乡村医生，刚刚从小布村轮转到儒林村。据介绍他一年的收入在20万元左右，还并不是最多的。
如今，越来越多有才干有热情的医生愿意成为村医，活跃在花都区196个村卫生站中，守护着村民的健康。
自2017年底以来，花都区建立了分别由花都区人民医院及广州市中西医结合医院牵头的两大医疗集团，联合区二级医院和镇卫生院、社区卫生服务中心，在机构、资产、业务、人事和医保资金方面实现“五个统一”管理。
自成立起，两大医疗集团就致力于统一制定实施上下级医疗机构用药衔接的规章制度并落实。如今，集团内各医疗单位已统一药品目录，方便了群众就近配到高血压、糖尿病等慢性病常用药物，提高了基层医疗机构就诊率，促进分级诊疗，优化医疗资源。
▲标准化建设的村卫生站外表整洁，功能齐全
近年来，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率居高不下，患病人数越来越多。这些慢病存在发病率高、控制率低、合并症重、治疗费用高的现象，但没有治疗特效药，也没有一针见效的手段，只能通过连续、长期的干预患者生活方式来控制疾病发展进程，延缓并发症发生时间。
由于花都区村卫生站慢病药品和区级医院一样，配备齐全而且价廉，慢病患者都愿意来这里看病拿药，村医们自然担负起了管理他们的责任。区里也将40%的公共卫生服务下放给村医，让其履行家庭医生签约服务。
邓丽娟便管理着村里132名高血压患者、32名糖尿病患者。这些人中，有的服药依从性高，病情控制得很好，让邓丽娟觉得很欣慰。但有的人则在血压降下来或血糖不高了就停药，导致并发症发生，邓丽娟就亲历过一名因为停药而中风的患者，因此她在每次诊疗、随访中都会耐心地给慢病患者做健康指导，履行好家庭医生职责。
中国药科大学巩固完善基本药物制度课题组研究发现，慢病管理质量的高低与是否有有效激励措施从而令患者主动参与配合高度相关，而花都区的基层卫生医疗改革似乎正切中了这一点——基层保障供应国家基本药物，以有效的激励措施推动其合理使用，形成基本药物以慢病健康管理为载体、又为慢病健康管理提供便利工具的工作格局，以推动分级诊疗，做实家庭医生签约服务。
正如曹扬总结，“一元钱看病和国家基本药物制度的实施，引导村民优先选择基层，改变了大病小病都往大医院跑的习惯。如今，村民在家门口看病，小病不拖，及时就诊，慢病得到有效管理，降低了大病发生几率，减少了看病花费，有利于筑牢农村医疗健康服务网底，增强群众的获得感和幸福感。”
记者｜廖维佳
编辑｜杨重 尹蓁 责编｜周颖怡
来源｜《药品供应保障制度建设的广东探索》
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