曾有过这样一名患者陈先生，他从其他病友口中听说了别嘌醇这种价格便宜、效果又好的降尿酸药物，便在药店购买后自行服用。可是不久后，陈先生的头面部和躯干四肢突然出现大面积的红斑和斑丘疹，然后被紧急送往医院，经过医院皮肤科诊断，被确诊为重症多形性红斑，是别嘌醇过敏导致的重症药疹，随时都会危及生命。幸好陈先生及时就医，才保住了一条命。
如果你恰好也是一名高尿酸血症或痛风患者，看到这样的新闻你可能会吐槽：明明非布司他/苯溴马隆才是“最好”的降尿酸药物，我就是吃这药取得了不错的效果，为何他会选择别嘌醇？
事实真是如此？非布司他、苯溴马隆真比别嘌醇效果好、安全性高？
治疗代谢性疾病，必须人为干预人体的代谢机制，因此，治疗这些疾病的药物多少都存在一些不良反应。目前临床上，常用的降尿酸药物分别是别嘌醇、非布司他和苯溴马隆这三种。其安全性和降尿酸作用都是相对而言的，没有绝对的优劣。
别嘌醇和非布司他
属于抑制尿酸生成药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的生成，进而降低血尿酸水平。
苯溴马隆
属于促尿酸排泄药，通过抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
除了作用机制不同，别嘌醇、非布司他、苯溴马隆的适应证、安全性及用药须知都有所区别。
别嘌醇具有良好的降尿酸效果，尤其适用于尿酸生成过多型的患者，还可用于治疗慢性原发性和继发性痛风，也可用于继发于恶性肿瘤、器官移植后的高尿酸血症，以及草酸钙性结石病。
痛风急性发作，千万别服用别嘌醇
别嘌醇适用于慢性原发性或继发性痛风患者的治疗，也可用于反复发作性尿酸结石患者。对白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等，也有很好的预防作用。但是，别嘌醇不适用于痛风急性发作时期，因为有可能加重或延长急性期的炎症。
别嘌醇经肝脏代谢，对肾脏负担小
别嘌醇进入体内后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部经肾脏排出体外。在服用药物后1~2天，患者血液中的尿酸浓度就会开始下降，7~14天达到高峰。一般来说，患者坚持服用3~6个月，尿酸就会降至正常范围。
别嘌醇合用这些药物有风险
别嘌醇过敏有可能危及生命
虽然别嘌醇疗效显著、价格低廉，但在中国人群中使用时应特别关注它的过敏反应。这种过敏反应主要是产生皮疹，有的皮疹会导致非常严重的后果。
用药前HLA-B5801基因检查，可避免别嘌醇过敏反应
或许有患者觉得这么危险的药物还是不吃为妙，但这种情况现在是可以避免发生的。患者在服药之前可以抽血查一种基因，名叫HLA-B5801。研究已证实，别嘌醇过敏反应的发生与HLA-B5801存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的概率为10%~20%。由此可见，过敏发生的概率还是很高的。检测该基因就是看患者是否会对别嘌醇产生过敏反应，就像注射青霉素之前要做皮肤敏感试验一样。如果检查的结果为阳性，提示对别嘌醇过敏，则不能服用别嘌醇。
别嘌醇的剂量
对肾功能正常者，别嘌醇从小剂量开始应用，每2~4周递增用量，但一天最大量不超过800毫克。患者肾功能不全时，别嘌醇进入人体后代谢完的物质易在体内蓄积，增加药物中毒风险，所以需减量服用。
非布司他是一种新型的抑制尿酸合成的药物，有良好的降尿酸效果。该药主要是通过肝脏清除，所以轻中度肾功能不全的患者也可以安全使用。虽然非布司他效果好、副作用小，很受痛风患者欢迎，但大家还是要冷静看待这种新药。
我国推荐的一线降尿酸药物
《美国风湿病学会痛风管理指南（2020年版）》的一个重要更新是，仅保留别嘌醇为一线降尿酸用药选择，将非布司他从一线队伍中“踢”了出来。这是因为非布司他有潜在的心血管风险，价格也让人望而却步。
但中国仍保留非布司他的一线地位，因为非布司他在痛风患者血尿酸达标值及安全性方面，均优于别嘌醇。并且随着非布司他进入医保目录，价格也随之降低，以及该药在亚裔人群中增加心源性猝死的风险并无足够的证据。90%以上的痛风患者能够通过它维持血尿酸水平达标，但合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用，并密切关注病情。
服药过程中需监测肝功能
非布司他口服后主要在肝脏分解，经肾脏和肠道双通道排泄，所以患者在服用非布司他过程中要注意监测肝功能。可以从小剂量开始服用，2~5周后复查血尿酸水平，不达标者可以逐渐增加剂量。
苯溴马隆具有较强的降尿酸作用，它促进尿酸排泄的能力比其他降尿酸药物都要强。使用苯溴马隆后，肾小管中的尿酸浓度将增加60%以上。苯溴马隆主要用于尿酸排泄减少型，或对别嘌醇过敏及疗效不佳者。
服药注意碱化尿液和大量饮水
苯溴马隆会使得肾小管和输尿管中的尿酸浓度升高，这样就增加了肾小管或输尿管结石的风险。为了降低这种风险，患者在服药过程中需要每天口服碳酸氢钠3~6克以碱化尿液，促进尿酸溶解。碳酸氢钠也叫小苏打，是最常用的碱性药物。此药服用后会在胃内产生二氧化碳，易引起嗳气、胃酸增多、胃胀等不适，不宜与大量牛奶及奶制品同服。另外，患者还要多饮水，每天保持1 500~2 000毫升的尿量，以利尿酸排出。
副作用常见于肝脏
苯溴马隆的降酸机制并不会增加肾脏的代谢负担。但常规剂量苯溴马隆却可诱发药物性肝损伤，且随着剂量的增加，其病例的数量先降后升。如果苯溴马隆合并使用降糖药、抗甲亢药物和别嘌醇会导致药物性肝损伤的风险加大。不过国家食品药品监督管理总局认为，苯溴马隆在我国治疗痛风的获益仍然大于风险。
有肾结石高危风险者不推荐使用
中度或严重肾功能不全者及孕妇应慎用苯溴马隆，尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。如高尿酸血症患者在服药过程中出现了腰疼的症状，建议做肾脏、输尿管及膀胱彩超检查，看是否有结石形成。
别嘌醇、非布司他、苯溴马隆这三种最常用的降尿酸药物，不存在一个固定“优劣排名”。对于不同的患者、不同的病情，用上最合适的药物才是“最优”的方案。此外，降尿酸治疗中除了降尿酸药物的选择很重要外，护肝、补肾也很重要，此文篇幅有限，下一篇文章专门介绍。不妨点我头像关注一下，明日更新后再继续阅读降尿酸治疗中护肝、保肾的相关内容。
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