默沙东（MSD）上海的办公楼坐落在徐汇区古美路上。一楼大厅挑高空旷，暖黄光线从天花板鳞片般的缝隙中倾泻而出。
接待台右侧，象征着分子结构的六边形通道里，一台半米高、墨绿色药丸形状的扭蛋机立在尽头。几十颗彩色小球躺在扭蛋机里，参观者可以随意拿取。
旋开一颗鹅黄色的球，一张小纸条掉落出来，上面写道：“什么都无法舍弃的人，什么也改变不了。”
一句不经意的话，在此刻，却像暗合着默沙东旗下药王“K药”（帕博利珠单抗，商品名Keytruda），在中国市场这些年所走的“非常之路”。
这是K药进入中国的第五年。
五年前，这款在2014年问世的肿瘤神药PD-1抑制剂，于2018年7月在中国获批上市。也恰好是这一年，中国医保谈判机制开始常态化。
此后的2019年、2020年，默沙东中国一度意欲冲刺医保国谈，但最终因全球战略考虑而最终放弃；到了2021年，K药索性避开医保，专心开辟一条“自费路线”，这也使得K药全年的销量迄今（2022年）逾30亿元人民币。
对默沙东而言，这与此前的预计并不相符。相较于2022年K药在全球预期的200亿美元的销量，中国市场的份额仅占了2.5%。
与此同时，外界的竞争并未停下脚步。
晚于K药登陆中国市场的四款国产PD-1——信达、恒瑞、百济与君实等国产“四小龙”的产品，于2019年-2020年间相继大幅降价杀入医保目录，今年累计年销量已逾百亿人民币。其中，恒瑞的卡瑞利珠单抗年销量已超过40亿元。
有业内人士预测，在今年，后起之秀的百济替雷利珠单抗有望摘得全国PD-1销售额桂冠，恒瑞或信达的PD-1名列第二或第三，“K药”在中国市场的座次则只能落在前三之后。
式微之势，或不止步于今年。有市场分析人士认为，K药在中国市场的凋零将持续，“四小龙”及国产新晋PD-1的份额将持续扩大。
经过4年的变迁，似乎所有人都得承认：中国特有的国谈机制，塑造了PD-1在中国市场的分野格局。国产“四小龙”及新进国产PD-1组成的“进医保阵营”；K药与另一款全球排名第二的PD-1——百时美施贵宝（BMS）“O药”组成的医保外“自费阵营”。
“自费阵营”上市早、适应症广的先发光环，在头两年快速暗淡；到了近两年，已步步退守，颓势倍显。
回望2018年，国谈机制与PD-1进入中国市场，几乎同步。
K药在中国这4年的“冒险”，宛如一场中国新兴的医保支付改革模式，与全球一款最前沿创新药交锋的社会实验。
四年一个断代，PD-1的中国故事浓缩、激烈，也启示了某种不可阻挡的未来，并将涵盖所有的后来者。
2018年7月，默沙东的K药在国内获批上市，成为继百时美施贵宝O药之后，第二个在中国获批上市的PD-1抑制剂。
“2018年之前，K药在中国内地的团队尚未成立。肿瘤领域顶尖的专家已从文献和会议上了解到K药的海外数据，推荐患者从香港购买PD-1。当时药价高昂，一个月要花七八万人民币，年治疗费用近百万”， 熟悉K药的张晓衡（化名）向八点健闻回忆。
K药在内地上市后，价格比香港便宜不少，年治疗费用降至60万元，慈善赠药后年费用约为32.5万元。
“大家对这款神药期待已久，有钱的患者争相使用，遇到对新药不太了解的医生，超适应症用药的情况很多，治疗也非常混乱，后面才慢慢规范。”张晓衡说。
患者的疯狂用药折射出K药的受欢迎程度，进一步刺激了资本市场对PD-1的热情。
彼时，PD-1在国内已炒得热火朝天，一批刚成立的创新药企从国外购买技术，进行临床试验和商业化，并急切奔赴上市道路。K药和O药在中国上市仅一年后，国产“四小龙”的PD-1就相继上市。
这些国内选手刚踏入竞赛场不到半年，国家医保局成立，掀起了一场控费改革的浪潮，游戏规则被全然重塑。在新规则面前，药企们面临两个选择：降价进医保目录；挺住价格走自费市场。
经过几轮医保谈判，国产PD-1治疗费用压低至5-7万一年的区间，若以70%-80%的医保报销比例计算，个人自付部分一年最低可降至1万。
张晓衡回忆，最初两年，默沙东积极参与国谈。“其实中国区拿出的诚意很大，非常努力想进医保目录。但全球管理层有自己的想法，预期相差太远，最后没有谈拢。”
对跨国药企而言，全球战略的优先级更高。K药在中国已经处于价格洼地，而销量却仅占K药全球份额的个位数。一味降价只会破坏全球价格体系，总部无法接受。
默沙东与国家医保局两次的斡旋谈判，最后均以失败告终。无缘医保的K药，只能舍弃这条“捷径”，寻求其他出口。
默沙东迅速调整赠药政策，从“5+5”变成“2+2”、“2+PD（疾病进展，或完成24个月治疗）”，患者一共只需自费4个疗程药品，就可终身获得赠药。援助方案落地后，K药的年治疗费用降低至7万，14万可以封顶，降幅高达88%。
与此同时，默沙东伸出所有触角，探索可能的支付方式，引入商保，覆盖了约100个城市的惠民保。
起初，选择自费市场后，K药凭借其产品素质和出色的商业化能力，达到出人意料的成绩——2019年销量即逾20亿元，与当年国产“四小龙”的销量总和相近。
K药的成功改变了市场的偏见。罗氏、阿斯利康、百时美施贵宝等外资药企，发现K药不用进医保也可以卖得很好。“像是达成了某种默契，后面两年的谈判，跨国药企都在走过场了。”
选择自费市场，也就意味着必须选择支付能力强的地区市场。
自始至终，默沙东都坚持了自己在核心市场的策略——北上广特大城市、所有省会城市，以及江苏、浙江、山东等经济发达省份的地级市，都遍布着K药的脚印。
“我们同事开玩笑说，K药只能在恒隆商场（上海一家高端商场）卖，到小商场、到地方和县域去，是拼不过那些地头蛇的。”张晓衡说。
在上药云健康新特药事业部总经理向恩亮看来，跨国药企与本土药企PD-1的市场策略正逐渐分野：
“创新型企业或国内老牌肿瘤药厂的PD-1一旦进入国谈断崖式降价，想要以价换量，肯定要从中心城市辐射到县域城市，追求更广阔的市场。老牌外资企业的市场容量则在特大型城市或省会城市，因为传统上，国际药企在开展地区布局时，一定会考虑到患者的经济承受能力。”
K药的销售团队常年一直稳定保持在600余人，百分之十几的流动率，加上正在扩招的乳腺与肝癌专队，总计不超过700人。与销售团队动辄千人的本土创新药企相比，这个数量并不算高。
与此同时，本土创新型药企正在复制外资药企的销售策略，快速推进。很多医学部、市场部人员及地推销售，都是从外资药企里招聘过来的。一位恒瑞前员工告诉八点健闻，“恒瑞市场团队很大一部分来源罗氏，有相关经验。”
当被问及国产PD-1庞大的销售团队是否会给默沙东带来压力时，张晓衡显得较为乐观。
“完全不用担心”，他说，“本土药企几个县域的销售额，都比不上K药团队一个人的业绩，我们的‘单位生产率’很高。而且，默沙东全球生意这么好，中国市场还有疫苗。”
在业内资深人士杨森（化名）看来，这恰恰是K药一线销售团队不愿意产品进国谈的原因。“K药进国谈后，价格基数变小，目标市场的KPI考核翻倍，一线销售压力会非常大，因为数量没法达到预期，个人收益会受影响。”
杨森认为，走高端自费市场的“恒隆商场”策略潜力有限，反而是本土药企获得医保支付保障之后，更有巨大动力开拓广阔市场，乃至通过市县医联体卖药，基本盘更大，稳定性也更强。
“例如，今年上半年受上海疫情影响，上海市肿瘤医院的药品采购量一直到8月份同比环比才持平，包括中山、瑞金医院的胸科、肺科、肿瘤等典型科室，PD-1的采购量也恢复缓慢。今年K药可能很难完成两位数的增长目标了。”
对于默沙东中国区的管理者而言，K药不进国谈始终是心头之患。
2020年7月，业界资深的田瑀离开诺华中国，加入默沙东执掌中国肿瘤事业部。此后，K药依然缺席2020、2021两年的医保国谈。个中原委，外界不得而知。然而就在本月，默沙东宣布了田瑀离职的消息——她将重返诺华。
一位接近田瑀的业内人士猜测，田瑀加入默沙东后的压力不小。“今年10月份肯定在做明年的预算，总部对中国区有复合增长的要求，完成今年的指标本身已经很困难，明年继续增长就更不易了。”
2022年内一季度，K药登顶全球药王，销售额达到48.09亿美元，超过蝉联十年冠军的修美乐。
在全球，高歌猛进的K药正值壮年，其在默沙东整体制药业务总收入的占比逐年增加，2021年高达40.2％。这对默沙东而言，则是喜忧参半。
随着K药销售占比愈发重要，2028年核心专利到期的风险，也逐渐成为悬在默沙东头顶的达摩克里斯之剑。专利到期后，K药或面临仿制药或生物类似药的竞争与销量下滑风险。
K药团队看起来像是表面泰然自若，水下拼命划掌的鸭子。除了挖掘K药下一个替代品外，也奋力寻找K药新的增长点，不断扩大适应症，发明联合疗法。
近五年来，K药已有近30个适应症在全球获批，从晚期黑色素细胞瘤，一路拓展到非小细胞肺癌、转移性胃癌、食管癌、肾癌，以及乳腺癌与肝癌等。微生物疗法、CAR-M疗法、溶瘤病毒疗法，也是默沙东为K药寻求的黄金搭档。
在中国市场，默沙东又多了一重焦虑与隐忧。
尽管K药中国近年仍保持增长，但比起本土的竞争对手来说，增速还是稍逊一筹。其实。早在2020年，K药的销售额就被恒瑞的卡瑞利珠单抗反超。
默沙东内部人士透露，K药的销售额2018年9月至2019年9月为20亿，2021年增长至30亿，随后销售额维持在30余亿。
“从上市biotech的竞争情报推测，K药销量位列国内第一的时间段为2018年第四季度、2019年第一季度和2022年第一第二季度。”
今年的竞争更加激烈。向恩亮向八点健闻透露，自今年年初至10月底，百济神州的替雷利珠单抗增长突飞猛进，很可能超过卡瑞利珠单抗成为PD-1销量第一。
向恩亮预测，今年国内PD-1销量排名前列的可能会是百济、信达、恒瑞等，K药能不能进前三都有待观察。
对此，向恩亮与张晓衡的态度都很豁达。
向恩亮认为，“这是正常的代谢规律，江山代有药王出，长江后浪推前浪。这本身对行业而言也属常态。”
“一款好药是最重要的。我希望过10年或20年后，我们都离开销售岗位时，PD-1的价格已经非常便宜了，甚至只卖50块一支。我相信到了那天，医生还是会说K药比其他药更好。”张晓衡说。
史晨瑾丨撰稿
李琳｜责编
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