△谭卓曌 摄
一扇迪士尼式的大铁门半开着，铁门那一头，一场决定着几百亿药品市场归属和中国所有患者看病费用高低的会议正在进行着。
多少久经商场、销售额几十亿甚至上百亿的药企，都得乖乖地穿过这扇铁门，来决定企业和个人命运。那一头仿佛有一个声音在呼唤：亮出底价吧，给你想要的市场。
铁门这一头，是焦急等待着的药企工作人员，他们身上，带着肉眼可见的紧张——眼睛一直盯在手机，等待着那一头的老板或者同事传来消息。
有人打趣自己老板今早上特意沐浴更衣，这几天一直开会就没好好睡过。一个药企老板准备进去之前，同行之间的客套话全部变成了，“保佑啊！”也有人在一开始就不抱希望，冲着电话另一头喊，“一年就那么点利润，不想中标，就报个最高价。”
赛康制药是一家新药企，第一款药品刚刚拿到生产批文，那么巧，就遇上带量采购，而且是最热门的二甲双胍。等在场外的李木子（化名）一边看手机一边对八点健闻说：“（我们这样）没有名气的企业，如果不中标就会死掉，因为后面的产品要一年才出来。”
这里是龙柏饭店，第三批全国药品集中采购申报地点。这一次带量采购共涉及56个品种、81个规格，采购额226.5亿元，比“4+7”的19亿元、“4+7”扩围的35亿元、第二批的88亿元，都要多出很多。根据米内网数据，这56个品种2019年在中国公立医疗机构销售额为540亿元。
截至下午6点，完整的结果还没公布，但已陆续传出中标或是出局的信息。
竞争最激烈的糖尿病用药二甲双胍，其中0.25g规格的盐酸二甲双胍缓释片，报出的最低价接近1分钱，重庆科瑞制药报价0.0154元，上海信谊天平药业0.01333元，这还不到最高有效申报价0.2元的10%，降价幅度远超过90%。
备受关注的西地那非（伟哥），齐鲁制药以最低价每片2.08元（降幅92.7%）成为唯一中标企业，原研药厂辉瑞出局。
原研药企这一次像是约好了要主动出局一般，纷纷报出远超过最高有效申报价的价格。集采虽然有量，但价格下降太多，对销售额未必是好事，他们看中的应该是集采之外的市场。
无论是否愿意，随着集采的推进，各家药企都需要逐渐找到适合自己的生存之道。
9点26分，地表温度已近36度。攒动不安的人群开始陆续走向信息公开大会入口咨询处。有人还在提交材料，工作人员喊着，快一点！更多的人在问，能进了吗？“还不能，再忍耐4分钟。”
4分钟后，企业代表们拿着“红色邀请券”（是一个红色的票，是能进去的票），排队入场。
手机信号在10点之后开始变差。在酒店大厅着急等待的李木子是第一次参加集采，发现信号变差之后，立马连上了酒店WI-FI。对他而言，对赛康而言，这次集采不中，企业就会死掉。
△赛康制药官网介绍。
赛康只有两个规格的药，全都是二甲双胍。8月6日，刚拿到国家药品监督管理局批准的盐酸二甲双胍的生产批件。这家从2013年开始从贸易转向药品研发和生产的药企，在市场上还没有任何发言权。
但筹备7年，遇上集采。为了中标，只能把价格一降再降，虽然只有一两分的利润，在李木子看来，能养活企业100多号人，熬过这一年就可以。下一次的产品线，绝不会再去挤二甲双胍这种热门赛道。
在集采之前的几个月里，李木子的老板都没有睡过一次好觉。全力中标，成为这样的小企业唯一选择。红日药业也是如此，新药刚拿到入场券。就面对巨大采购金额。白云山和奥森制药也是如此，核心产品入围，一旦失去集采机会，损失将巨大。
莫西沙星氯化钠注射剂是这次集采新增产品，在总共226亿的采购金额中，除了二甲双胍之外，它是采购金额最多的，有17.59亿。作为一个明星产品，尤其是对于红日药业而言的明星产品，中与不中，两种境地。
在今天凌晨3点，红日还没有讨论出一个定价。一位知情人说，最后老板拍了一个最低价，要讲讲政治。但没想到，今天的价格持续跳楼。好在，红日最后进了集采。
12点，等待了2个多小时后。药企代表们陆陆续续出来。
李木子也来到了铁门处，他满头的汗，但嘴角带着微笑，从大老远小跑过来说，我们中了一个。一一和他认识的人握手，喜悦溢于颜表。他问老板是立马回广州吗？老板说，只想要睡一个好觉。
齐鲁制药的销售陈斌（化名）用“夜不能寐”来形容过去的一个多月，今天这块压在心头的大石头终于落地——第三批药品集中采购的结果出炉了，齐鲁的8款药品全部中标。
除了要和医院打交道之外，做产品计划也是陈斌日常工作中的重要部分，包括产品的市场计划、进入医院的开户计划等。而正是因为在今年6月，第三批药品集中采购的消息出来之后，齐鲁有8款产品在集采名单内，这就让陈斌犯了难。“这些产品的市场计划怎么做，是否要进入医院开户？”成了每次开会讨论下一步市场计划时最纠结的问题。
尤其是齐鲁的大品种肠胃癌药物卡培他滨，以及刚刚获批通过一致性评价的哮喘类药物孟鲁司特钠咀嚼片和骨关节炎药物依托考昔。前者在陈斌所在城市的市场份额还不太高，后两者刚刚获批，都本应处于大肆到各家医院铺货的阶段。
但是第三批带量采购即将开标，假如公司的产品没能入围，或者即便是入围了，在选择城市时没能成功拿下陈斌所在的城市，那对于陈斌和团队来说，在医院开户就是白费功夫了。
所以，尽管陈斌很想推进产品进入市场的速度，但还是因为带量采购这把悬在头上的剑，做了妥协，决定延迟。“药品进入医院，也就是在医院开户，虽然结果看起来只是药品进入了医院的系统，但是其中的过程是很复杂的，需要通过医院内部开会过审，整个过程一般需要3-6个月。而一旦确定集采中标，进入中标城市的医院就容易多了。”
而陈斌，一直在等开标的这一天，以指导他下一步的工作。目前，陈斌还在等待中标后产品供应地区的确认，如果产品确定供应陈斌所在的城市，那他就可以开始为产品进入医院做开户准备，否则，会继续维持现状，不会做更多的开户工作，要等医院把指定供应的产品用完之后再想办法销售齐鲁的产品。
齐鲁制药是国内老牌药企，靠仿制药和原料药发家，现在有200多个品规，100多个品种，主要包含肿瘤药、心脑血管药、抗感染药、呼吸系统药、精神系统用药等，也是中国最大的原料药生产厂家之一。作为2018年最早参与到国家药品集中采购的药企之一，齐鲁的一路走来的经历很坎坷——落选、入围、再次落选，也很有代表性，用陈斌的话来说，早期公司没能摸清楚政策。（见八点健闻报道 《一个销售、一家药企被三次带量采购所改变的命运》）
开标之前，陈斌预测，吸取了此前多个产品教训的齐鲁一定摸清了政策，这次的计划一定是力争让所有的产品都能入围，“尤其是一些上市没多久的药，这些药还没进医院开户，如果不能中标，那就相当于废掉了。”开标之后，陈斌一边等待现场的同事的消息，一边刷着各种朋友圈的信息和各家医疗媒体的报价数据。下午一点多，他终于确定，8个产品都中标了，果然如他的预计——齐鲁“下了血本”。
并没有中标的喜悦，陈斌用“五味杂陈”来形容此刻的心情，就像圈内普遍认同的说法“不中没市场，中了没利润”，陈斌无奈地说，“中或不中都很鸡肋，但中了总比没中好。”
不过，集中带量采购对首仿或首先过一致性评价的药企而言是个机会，因为之前首仿药即使过评，市场份额一般也都很低。原研药企涉及品种在国内市场大多占据主导地位，市占率较高，实施集采后，原研药企的市场份额将被成功入围的仿制药企分割。
第三批集采品种中，多个原研药企涉及多个品种，辉瑞、默沙东、诺华、阿斯利康、礼来、优时比都有3个以上的品种进入集采。这些药企原本在很多药品上都有超过90%的市场份额，而集采一来，相当于要把蛋糕分出去。
与之相对应的是国内药企，涉及品种较多的企业为正大天晴、扬子江、石药集团等。
根据东莞证券的研报分析，部分过评企业部分涉及品种在样本医院的销售占比为零，是“光脚”品种。如正大天晴涉及的 9 个品种中有 4 个“光脚”品种，有 2 个品种销售占比不足 0.1%。扬子江涉及的 9 个品种中有 5 个“光脚”品种，有 1 个品种销售占比不足 1%。石药集团有 5 个“光脚”品种，齐鲁制药有 5 个“光脚”品种；恒瑞医药有 1 个“光脚”品种，有 1 个品种销售占比仅为 1%左右；涉及品种卡培他滨口服常释剂型销售占比仅为 11%，是 3 进 2 品种，如果中标，市场份额将有较大提升。
东莞证券认为，此次第三批集采对国内过评企业的负面冲击较小，而“光脚品种”可以获得以价换量，在市场中占有一席之地的机会。
如果说很多人对原研药企在上一轮带量采购中的印象，仍停留在降价生猛的阶段，那么这次恐怕又要颠覆很多人的认知：放弃者、不降价者很多。
从怀疑观望到积极拥抱，多数原研药企参与带量采购的心态在第三轮发生了过山车似地转变：消极参与。很多原研药企的集采品种都因为出价过高（高于限价）而提前出局。
比如，抗病毒药物拉米夫定，原研葛兰素史克基本未降价，报价和原本的市场价差不多，904.2元/盒，而国产仿制药企石家庄迪康龙泽的报价是11.94元/盒，价格差了80多倍。
再比如西地那非，也就是伟哥，治疗男性勃起功能障碍的药物，西地那非竞标企业有辉瑞、广州白云山、齐鲁和亚邦爱普四家，最终齐鲁以最低价每片2.08元（降幅92.7%）成为唯一中标企业。
有长期研究集采的专家认为，西地那非的市场主要在院外，而非院内市场，辉瑞可能考虑到要维持院外自费市场的价格和全球定价，降价中标并非就能受益。
其他出局的品种还有阿斯利康的阿那曲唑、利来的奥氮平口崩片、默沙东的地氯雷他定、西安杨森的多潘立酮和普芦卡必利、罗氏的卡培他滨、诺华的来曲唑、辉瑞的舍曲林等等。
尽管原研药企在报价策略各不相同，有意还是无意弃标难以有定论，但一个不可忽略的事实是，两年下来，在“中标者得天下”的主流结局外，也出现了意料之外的结局：有中标者死，有出局者生。
前两轮落选的一些品种，凭借强大的市场推广销售能力，即使没有获得集采市场，也能收获不错的业绩，中标的一些品种，却没有完全实现临床替代，仅仅完成集采量，业绩不升反降。
落选的辉瑞和中标的拜耳就是两个典型的例子，让部分原研药企看到了战略性放弃集采的可能性。
当时在糖尿病用药阿卡波糖上报出最低价的拜耳，为了抢占集采市场甚至被同行人质疑“恶意竞价“ ，当时还被奉为集采经典案例，最后的销售结果却不尽人意。阿卡波糖今年第二季度营收40亿欧元，同比降幅约74%；半年销售金额156亿欧元，同比下降54.4%。除了疫情影响之外，中国带量采购导致非专利药大幅降价是主要原因。
而辉瑞的两款药立普妥（阿托伐他汀）和络活喜（苯磺酸氨氯地平）在去年集采扩面中均流标了，但今年二季度财报，因这两款药的推动，辉瑞旗下主要从事中国市场普药业务的辉瑞普强收入增长了17%。
根据IQVIA发布的中国医院医药市场一季度回顾，立普妥销售额下降19.5%，但依然排名第8。在零售市场，立普妥则保持正增长，是销售额排名第一的处方药。
如果深究原因，以阿托伐他汀为例，可以看到百亿级的阿托伐他汀的市场，去年集采量占市场规模只有五分之一，当4家中标企业去抢五分之一的市场时，反而给了辉瑞专门抢占五分之四市场的决心。说到底，此前集采承诺的量并不大，让流标企业看到了集采之外自由竞争市场的希望。
不过，虽然立普妥等药品没有进集采，要拓展市场，也是要降价的。立普妥主动降价幅度最高到40%，降价、品牌优势加上强大的销售能力，实现了销售额继续上升。
和辉瑞一样，一些落选的药企也开始重点针对集采外市场进行销售，主要把包括基层和社区市场、民营医院、OTC市场。被拜耳打败的华东医药也走上了这条路。据了解，今年1月17日集采丢标后，华东医药召开电话会议时，华东管理层提到“集采外市场总量不低于这次集采的总量，基层和院外市场仍会按计划加大力度积极开发”。
目前来看，集采外的市场是一些落选企业重点布局的方向，由于集采产品增量不增收，德展健康在4+7到期之后未再续标，也在积极布局集采之外的市场，如零售终端销售渠道。
从政策趋势上看，带量采购正走向常态化。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确规定：全面实行药品、医用耗材集中带量采购，相关分工方案要求在2022年达成此一目标。
东莞证券的研报预测，全国性的集采将再搞三年，做5-6批，目标是将医院采购金额由高到低排下来的前160多个品种作为未来集成的重点。
而国家医保局价采司负责人在接受《财健道》采访时说，“原则上是应采尽采”，他举了香港的例子。
随着带量采购的常态化，“三医联动”将进一步深化。
国家医保局价采司这位负责人说，“特别希望下一步医改能够在若干领域持续深化、取得突破”，例如“加快改革医院内部分配制度，建立适应行业特点的人事薪酬制度，维护医生的医德，从制度上保障落实因病施治、合理用药”。
这样的期望和2019年11月29日发布的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》一脉相承。
《措施》中提出：
也就是说，带量采购常态化之后，公立医院薪酬制度改革值得期待。
谭卓曌 吴晔婷 吴靖|撰稿
王吉陆|责编
实习生陈初懿对本文亦有贡献
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