△ 图片来源：yestone
2019年冬至日那一天，对于深圳市社区健康服务中心（下称社康中心）而言，是个特殊的日子：酝酿多时的社康通终于上线了。
社康通，相当于居民和社康中心的信息桥梁。在小程序上，可以实现预约挂号、家庭医生服务、公共卫生服务等功能。
这个信息系统将不同部门分管的公共卫生、妇幼保健等数据，汇集在了一个平台上，在过去几年内，耗费了深圳市卫健委相当多的精力。
即便如此，一位深圳市卫健委的官员坦诚地表示：信息化建设只是一个基础和桥梁，重要的还是做好业务工作的顶层设计，加强社康能力建设，让越来越多的市民选择去社康中心。
当天的启动会还宣布了另一项利民措施——深圳以市属医院为龙头，组建13个专科的医防融合专家工作组，进驻社康中心。
以往，社康中心仅仅是“在社区”，并没有“进社区”。这样的现象几乎是全国通病——社康中心实力薄弱接不住人，人们还是涌入大医院，分级诊疗迟迟难以落地。即便全深圳的社康中心的诊疗人次在全公立医疗机构的诊疗人次的占比40.1%，但这个在分级诊疗方面已位于全国前列的城市，依然还处于焦虑之中。
院办院管，是深圳社康中心的特色，一家综合医院直接参与下属社康中心的经营管理。其本意是借用医院向社康“输血”，实现强社康的目的。但在实践过程中，一位社康中心负责人表示，有一些社康和医院还不够“亲密无间”，医院和社康是“双轨制”，存在管理、服务脱节，上下衔接不畅、转诊渠道不通等问题。
为了鼓励和引导老百姓走进社康中心，顶层设计是最基本的，一方面，深圳市刚性要求二、三档医保实行社康首诊；另一方面，采取减免某些慢病医药费、病人上转优惠、便利等政策，调动老百姓去社康中心的积极性。
2019年3月，深圳市卫健委发布了《深圳市2019年基层卫生健康工作要点》，提出42条具体措施，包括了鼓励社会力量开办社康中心、加快社区健康服务信息化建设等。在深圳市卫健委官方公众号上相关文章下面的评论区，难得的放出了许多社康中心工作人员的留言，许多都是针对具体情况的批评性建议。
这预示着只有顶层设计，远远不够。
深圳各区的医疗环境呈现万花筒般的面貌。比如，医疗资源充足的罗湖区，患者去大医院就诊极为方便，因此，如何让患者“下沉”到社康中心是最重要的问题；而患者流失率相对较高的宝安区，则是以大医院专科下门诊的形式，强化社康中心的医疗水平，留住辖区病人；偏远的坪山区，医疗资源严重不足，引进民营社康中心后，则出现了管理难题……
各个区在发展社康中心的道路上，开展了诸多的自主实践。这是“深圳医改”独特的地方之一，它不是“一刀切”的行政命令下达，而是让多方力量参与到变革中，因地制宜，寻求各自的最优解。
正如北京大学国家发展研究院教授周其仁在《改革的逻辑》一书中所说——改革就是把能解决问题的办法合法化，并不需要什么人高高在上想出一套办法“指导”老百姓如何解决问题。政策制定者只要眼睛向下，各地自发的行为里就有足够多的能解决问题的办法。
1996年，广东省的第一家社康中心在宝安区起步。在过去20多年的实践中，宝安区几乎遇到了社康中心发展过程中的全部问题。
宝安区位于深圳市西部，是一个经济、人口大区。但优质医疗资源少于罗湖、福田区。罗湖区有4家三甲医院，福田区有7家，而宝安区只有2家。
宝安区中心医院刚晋升三级医院不久，由于面临升级改造，转型压力很大。“病人流失较突出。就像阑尾炎，本来在我们医院就可以解决的，可是三甲医院也在做。”
上述医院的一位人士透露，辖区有一半的居民，到宝安区中心医院以外的医疗机构看病。
△ 宝安区中心医院西乡社康中心
留住病人，是宝安区面临的最大问题。而优秀全科医生的短缺，更是遍及全市各区社康中心的难题。在深圳，社康中心几乎是一夜之间从零兴建。国内很多省份的社区中心是由卫生院转型而来，但深圳是从无到有。
从1996年至今，宝安区中心医院下属的社康中心已达38家，覆盖近150万人。社康中心逐渐在宝安区的根茎深处滋生，通过这些密布基层、无所不在的“卫生触角”，可以快速实现“十分钟就医服务圈”。
“这张网铺得很漂亮，问题是能网住多少老百姓的健康？” 宝安区中心医院社管理中心负责人坦言，按照传统的方式，很难很好地网住。
社康中心早期快速铺开，带来了一些弊端。“这边要建一个新的社康中心，那边也要建一个，而医院的人手很紧张。”上述宝安区中心医院的人士透露，因此，“下放”到社康中心的人，往往是在医院里“没那么重要”的一批人。从1996年至今，一部分社康中心人员的医疗水平的确得到提升。但相对医院而言，社康中心仍旧实力薄弱。对于一直坚持“社康中心以居民健康管理为根本，疾病治疗是基础”的深圳市，优秀全科医生的短缺，现在依旧是社康中心最迫切的问题。
提高社康中心的医疗水平，各地都采取了“专家进社康”的方式，这种方式成为“强基层”的一个万金油，但收效甚微。
“部分专家下社区，确实把社康中心的专科水平带起来，病人也增加了。但前提是要激发专家的主动性，实际上，这个主动性很难被激发。”另一位社康中心负责人分析，深层次原因在于，专家在大医院不愁病人，收入很高。专家下到社康之后，尽管有一笔补贴（就宝安区而言，一天的补助是960元），但对他们吸引力不大。
同样是组建专科团队帮扶社康中心，宝安区中心医院管理层换了一种思路，在他们看来，社康应该建成一个飞机场的“停机坪”，各式各样的飞机都可降落。
以免流于形式，宝安区中心医院制定的政策关注了诸多细节，比如，专家必须驻扎在社康中心不少于一年。绩效考核标准，第一个月和上级医院一样。但从第二个月开始，就按社康中心的绩效考核标准，干多少活就给多少绩效。“这样，下派专家会快速把自己当成社康中心的人。”
至于选派哪一科专科医生到社康，建立在对该区域居民人群特点以及需求分析上。比如，福中福这样的社区，中老年人比例大，糖尿病患者居多。医院会优先选派内分泌医生。
“原来的专家进社区是松散地分布在4个社区，效果并不明显，现在我们把这4天集中安排在一个社康中心，就相当于这个社康常态化开设了一个内分泌门诊，多了一个特色社康中心，受益周边的老百姓。”宝安区中心医院社管中心负责人说。
中心和社康之间，建立了“亲戚”关系。“两个人理念一致，上下转诊很密切，只要是辖区的糖尿病人，到福中福，可以看到全科医生，也可以看到专科医生。如果专科医生解决不了，通过四优先绿色通道快速上转到宝安区中心医院（因为都是一个科室的人），社康中心解决常见病，医院解决疑难杂症，双方共进退。”一位社康中心的全科医生说。
“这样滚起来，很快病人的黏性就强了，整个品牌就出来了，不愁没有病人。”上述负责人坦言，内分泌、儿科这些常见病专科，都是受益科室。内分泌以前是担心业务量的，现在基本满床。儿科门诊在盐田社康中心4天的门诊量达到了240人次，之前一天不足10个病人。
为了防止医院虹吸患者，医院专科医生接诊慢病患者要下转到社康中心治疗，患者出院后也由社康中心跟进服务，如果患者没有签约家庭医生，就转诊到一家适合患者的社康中心。宝安区中心医院一位领导说，“专科医生必须转诊，不转无法结账；社康中心也有考核，转下来不接就是失职。”
在没有专项经费的支持下，宝安区中心医院主动出台了不少惠民举措。比如，签约家庭医生之后，确诊为高血压、糖尿病患者在社康中心能享受9种免费药物（在4+7带量采购范围内）。免费拿药政策出台后，其下辖社康中心的两病患者签约人数增加了4000多人。
此外，深圳社康机构的门诊补助最低标准提高到40元/人次，宝安区把它提高到60元/人次。
改革效果立竿见影。宝安区中心医院社管中心负责人称，社康中心1/3的员工，完成了全院的2/3的门诊量。2019年9月，宝安中心社康门诊服务人次约为16.5万，同期医院专科门急诊人次为8.6万。辖区内基层首诊率为65.7%，远高于整个深圳市的40.1%。
这样的绩效成绩，反映到社康中心医生的薪酬也是直接的。例如两年前，宝安区中心医院以税前40万年薪，向全国招聘了20个四证合一的优秀医生。虽然要达成好的绩效，工作相当辛苦，但薪酬也很有吸引力。
在采访前夕，上述负责人刚结束了连续两个小时的面试，他长舒了一口气。
“你看这张表，有很多是从别的综合医院跳槽，想来我们这边做护理、公卫医生、全科医生。”拿着两页纸的面试名单，他的手激动到颤抖，但语气颇为自豪。“人才留在深圳的选择很现实，只有做得好，才能留得住人。”
坪山区，深圳关外之地。它和惠州相邻，遍布各式各样的电子加工厂，吸引天南地北过来“挖金”的工人。一到这个区，道路两旁挖土机日夜轰鸣，一种郊区的荒凉感扑面而来。
晚上九点半，坪山区龙田街道上坝社康中心仍旧灯火通明。一层楼的大开间，被隔成了七八个家庭医生工作室。“哪里有体温计”、“我要去看牙”……孩子的哭闹声、大人的喧嚣声，会让人有一种身处医院的幻觉。哪怕到了晚上10点，牙科还候着两个患者。
这是一家民营的社康中心。
全市范围来看，深圳目前有692家社康中心。按照“十三五”规划，深圳社康机构总数要达到1200家，在公办社康机构数量远远不足的情况下，深圳市一直鼓励社会力量办社康中心。
“生意好，主要占了地利。”该社康中心的一位全科医生称，整个坪山区没有三甲医院，只有一家二级医院，打车需30分钟。而上坝社康中心周边全是工厂，辐射量至少2万名工人。再加上与惠州农村地区接壤，当地发烧感冒的人也都会过来。
和其他民营机构一样，上坝社康中心自己制定上下班时间，一般是早上八点营业、晚上十点关门。高峰期的时候，一天的门诊量达400人次。而这样的门诊量，在坪山区社康中心里只能排上第三。
△ 上坝社康中心
坪山区一家民营社康中心的负责人坦言，“公立社康中心医生队伍实力更强，一般更为规范，基本是全日制本科毕业，我们这里多数是专科毕业，也没有五险一金。但这并不影响常见病、多发病的诊断。”
据了解，深圳政府同样向“私人老板”们掏钱，为社区居民购买基层健康服务。2017年，坪山区财政花在“社会办社康”方面的保障经费就达到了620余万元，2018年更多，截至目前就已下拨了630余万元。
民办社康和公办社康都同样享受政府的以下补贴——基本医疗服务：40元/单次门诊；基本公卫服务：120元/人/年；家庭医生服务：120/人。坪山区工厂多，劳务工人多，社保部门与社康中心签约，实行劳务工医保“打包付费”。社保部门提前拨付钱，超支要自付，结余可留用。
过去，一些民营社康中心因逐利导向，老板过于强调“节流”，出现过诊疗不规范的问题。深圳市的某个区，曾以民营社康中心难以监管为由，限制民营社康中心的成立。深圳市卫健委针对这一问题，制定了相应的政策：制定了社区健康服务中心设置规范，逐步健全了社区健康服务的标准，比如说基本公共卫生服务管理办法，家庭卫生服务管理办法，家庭病床管理办法，而且配套做了家庭医生服务规范、家庭病床服务规范、医养融合服务规范等。为了维护社区健康服务的公益性，深圳市明确规定社康中心是非营利性医疗机构，政府对社康中心提供的基本公共卫生服务，家庭医生服务，基本医疗服务都提供财政补助，所有社区健康服务机构纳入医保定点机构范围，所有社区健康服务机构纳入全市统一的社区健康服务平台，实行全市统一的服务标准、全市统一的监管。在严格实行监管标准的罗湖区，排名前10名的社康中心，有6家是民办社康中心。
罗湖区的烦恼是另外一种。对病人来说，大医院就在门口，医保极其方便。因此，将优势医疗资源下沉到基层的压力更大。
深圳市医保分为三类，二三档医保，必须首诊在社区。一档医保在罗湖区占比很高，如果去社康中心就诊享受七折优惠。但在一位行业人士看来，这样的引导措施在罗湖并不奏效。“医疗资源丰富的罗湖区，一出门就可以看三甲医院。享受一档医保的人不会特别在乎支出比，让他选择到社区首诊，很难转换观念。”
2015年，罗湖开启了改革之路。当时，罗湖区的5家公立医院（现在已有6家）、30家社康中心整合成紧密型、一体化、只有一个法人代表的医院集团。
另一些社康中心的负责人提出质疑，“单个医院的这种转型都很困难，现在除了转型，还要整合。但中国的行政本来就很复杂，整合起来很难。”
“其他区的社康中心模式，是一家中心医院带几家社康中心，相对简单很多，不涉及到横向医院之间的整合。”罗湖医院集团办公室主任宫芳芳坦言，在纵向管理上，只要各层级的管理权限分配好，在各自权限范围内运行就行。但在横向管理中，存在配套政策跟不上的问题。
另一方面，在于集团文化。如何把这么多医院、社康中心，拧成一股绳，并且促使大医院愿意下沉患者，极其艰难。为此，罗湖使出了两个杀手锏。
一是医保杠杆。
2016年1月，罗湖区率先在深圳试点医保费用“总额包干、结余留用”制度改革。以辖区内签约家庭医生的居民为对象，将上一年度基本医保大病统筹基金和地方补充医保基金的支付总额，加上本年度全市医保支出平均增长比率值，打包给罗湖医院集团，年终清算时，若有结余，奖励给集团。
另外，罗湖集团不对签约参保人的就医行为有任何限制，在集团外发生的医疗费用，也从集团的医保总额中扣除。在罗湖区，除了罗湖集团之外，还有3家三级医院，总体规模大于罗湖医院集团。这种竞争力，促使家庭医生团队有动力留住病人。
“之前，集团比较复杂，既有三甲医院，也有社康中心。三甲医院的体量、规模，大于所有社康中心。要说服医生去做预防，而不是治疗，很难。”宫芳芳说，医生原来的思维，看的病人多，收入才会高。有了医保杠杆之后，集团变成一个真正意义上的整体，做好了预防，医保才有可能节约。
根据罗湖医院集团的数据显示，2015年签约参保人在社康中心的诊疗量占比为51.47%，2016签约参保人在社康中心的诊疗量占比上升至60.30%。
二是，信息打通。
“家庭医生签约的人数在快速增长，靠医生挨个上门服务的话，那太难了，也掌握不了慢病患者的长期就医行为。”宫芳芳谈到，这个困境是打通社康中心、公立医院信息系统的初衷，方便查看病史、上下转诊。
打通信息系统，花了很大精力。宫芳芳回忆，一开始，把15年内的集团所有医疗机构就诊信息全部清洗出来。由于深圳市个人医保账户里的余额，可以拿来给家属看病。“有可能从这个人医保账户刷出来的信息，就医信息不是本人，类似这些信息，都要清洗掉，只干这个活就花了一年的时间。”
公共卫生系统填报的繁琐性也会挫败社康中心医生的积极性。此前，各个系统之间信息不共享。涉及到孕检，要填报妇幼系统；涉及慢病，要填报慢病的系统。“存在好多个系统，但资源不能够共享，很浪费家庭医生的时间，填完这个再填那个，但其实是同样的东西。”一位全科医生说。
如今，健康罗湖APP已经上线，它实现了社康中心、三级医院之间的信息互联互通。同样和社康通一样，实现了社康中心和社区居民的互联互通。信息这条高速公路，疏通了各个堵点，串起了分级诊疗的各个据点。
在此基础上，集团把医学检验、放射影像、消毒供应、社康管理等中心独立，实现检验结果互认、医疗资源互通。同时，增加社康中心药品。从而解决了在社康做不了检查、拿不了药的困境。
＂发展社康中心，实现分级诊疗，关键是要理顺内部的利益机制，让大医生的医生有动力下转病人；社康中心的医生有动力上转病人。病人最终能自觉地选择社康中心。最终达到这一目的，还有很长的路要走。＂深圳市卫生健康委医改办处长李创总结道。
谭卓曌、王晨|撰稿
季敏华|责编
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